Anexo 9

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

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Clave de Autorización

Fecha*

Expediente

Nombre del profesional en trabajo social que realiza la entrevista*

Cédula Profesional*

1. Datos Generales

Nombre*

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento*

Sexo*

Estado Civil*

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Edad*

Nivel de Estudios*

Ocupación*

Derechohabiencia*

Religión*

Idioma o dialecto*

¿Qué dialecto habla?*

¿Qué idioma hablas?

Dirección*

Calle y número Colonia Ciudad Estado Código Postal País

Teléfono*

Teléfono

Persona responsable

Nombre Completo*

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Edad*

Relación*

Dirección*

Calle y número Colonia Ciudad Estado Código Postal País

Teléfono*

Teléfono

2. Condiciones económicas

Número de integrantes mujeres | Familia nuclear*

Número de integrantes hombres | Familia nuclear*

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Número total de integrantes de tu nuclear*

Personas que aportan a la economía familiar*

Jefe(a) de familia

Esposo(a)

Hijo(a)

Otros

Ingreso mensual | Jefe(a) de familia*

Ingreso mensual | Esposo(a)*

Ingreso mensual | Hijo(a)*

Ingreso mensual | Otro*

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Ingreso Mensual Total

Desglose de Gastos | Egreso Mensual

Alimentación/Despensa

Renta/hipoteca

Predio

Agua

Luz

Gas

Teléfono

Gastos escolares

Gastos en Salud

Transporte

Servicios Domésticos

Consumo Adicionales

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Egreso Total Mensual

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Relación Ingreso – Egreso

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Relación Ingreso - Número dependientes económicos

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Situación Económica | Déficit

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Situación Económica | Equilibrio

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Situación Económica | Superávit

Ocupación del principal proveedor económico*

3. Vivienda

Tipo de Tendencia*

Especifique*

Tipo de Vivienda*

Servicios Públicos

Alumbrado Público

Pavimentación

Alcantarillado

Recolección de basura

Otros

Servicios Intradomiciliarios

Luz

Agua

Gas

Drenaje

Otros

Material Construcción*

Número de Dormitorios*

Número de personas por dormitorio*

4. Estado de salud

¿Padece alguna enfermedad?*

Diagnóstico Médico del usuario(a)

¿Tiene otros problemas de salud, además del que presenta y por el cual se atiende en otra institución?*

¿Cuál?*

¿Dónde se atiende?*

Estado de Salud de los Integrantes de la familia*

5. Dinámica Familiar

¿Cómo se siente en relación a su familia?*

¿Cómo cree que su familia se siente con usted?*

¿Qué cree que necesita mejorar su familia?*

¿Qué cree usted que necesita mejorar con respecto a su familia?*

¿Con quién de su familia suele llevar a cabo acuerdos?*

¿Con quién de su familia suele tener diferencias?*

Diagnóstico Social*

Firma del entrevistado(a)

Firma del profesional en trabajo social

Formato impreso

Puedes descargar e imprimir este instrumento en caso de ser necesario. Recuerda anexarlo al expediente clínico del usuario.

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