Anexo 1 | Primera Sección Entrevista Inicial "*" señala los campos obligatorios Clave de AutorizaciónNombre del establecimientoHuitzilin Mx A.C | Centro Especializado en Salud Mental y Tratamiento de Adicciones Huitzilin Mx A.CNirvana | Centro de Reconexión EspiritualFecha Hora Horas : Minutos Tipo de entrevista- seleccionar -Primera vez en el establecimientoReincidencia SIN expediente previoReincidencia CON expediente previo¿Quien realiza la entrevista?*- seleccionar -C. Nomar Virgen RuelasDr. David Alejandro Pinto ValenciaDr. Edgar Abel Ramos GonzálezDra. María Angélica Gutiérrez AnguianoEd. Dr. Cristóbal Villaseñor GalvánLic. Miguel Villaseñor GalvánLicda. Karen Julissa Amezcua AguilarLts. Elva Leonor Galván OrtegaPsic. Adriana Belen Batista VirgenPsic. Elba Gabriela Vazquez GaribayPsic. Jocelyn Estephania Jimenez AguirrePsic. Pablo Isaías Santos Ojeda¿A qué correo se enviarán los resultados?Expediente- seleccionar -HMX005 | CURP000000XXXXXXX0 | Yahely PaolaMCP001 | MEBP990823HMNNRV01 | Pavel Mendoza BarretoMCP002 | LOGI091004HCMMRVA6 | Iván Alejandro Lomelí GarcíaMCP003 | CEPM110826MCMBNRA8 | Miriam Itzel Ceballos PintorMCP004 | CURP000000XXXXXXX0 | Alondra Jeannete Juarez PuenteMCP006 | CURP000000XXXXXXX0 | Alma Verónica Rodríguez MartínezMCP007 | CURP000000XXXXXXX0 | Carlos Alberto Gongora RamírezMCP008 | RARF010705HCMMDRA0 | Francisco Javier Ramos RadilloMCP009 | HEVC880831HCMRLH04 | Christian Hernandez VelazcoMCP010 | CURP | Gabriel Orlando León VazquezMCP011 | CURP | Cesar Uriel Vazquez SandovalMCP012 | CURP | Maria del Pilar Gonzalez RamirezMCP013 | ROOA850423MMCMRN00 | Anayelly Romero OrdázMCP014 | CURP | Christian Castro RuizMCP015 | ROOJ971102MCMDCZ05 | Jazmin Guadalupe Rodriguez OchoaMCP016 | CURP | Alejandro Ruiz RamirezMCP017 | CURP | Anabel LeónMCP018 | SACL870104MCMNNR08 | María de Lourdes Santos ContrerasMCP019 | CURP | Nahomi Estefania Rivera HernandezMCP020 | CURP | Valeria Mildret Valdez RayasMCP021 | FIDJ010527HCMGVSA3 | José Figueroa DávilaMCP022 | CURP | Emier Alexander Lepe CobianMCP023 | CURP | Cinthia Yoselin Alfaro CamposMCP024 | LAOF040305MCMRCRA3 | María Fernanda Larios OchoaMCP025 | CURP | Joel Aguilar BarraganMCP026 | CURP | Fernanda Fugarolas MolinaMCP028 | CURP | Vianny Gerati Juarez CabreraMCP029 | CASG001213HCMRLLA0 | Gilberto Alejandro Carrillo SilvaMCP030 | CURP | Ricardo Damian Moreno GalindoMCP031 | CURP | José Antonio Valdovinos LlanosMCP032 | CURP | Diana Laura de la Cruz SerranoSMI027 | MEGR091005MJCDRGA0 | Regina Medina GarciaXXXX000000XXXXXX00 | Francisco García EstradaDatos GeneralesNombre completo Nombre Apellido paterno Apellido materno Fecha de necimiento* Sexo- seleccionar -HombreMujerEstado Civil- seleccionar -Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Separación en proceso judicialViudo(a)ConcubinatoEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioEdad*DirecciónCalle y númeroColoniaColoniaEstado- seleccionar -AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCiudad de MéxicoCoahuilaColimaDurangoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMéxicoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatánZacatecasEstadoMunicipioMunicipioCódigo PostalCódigo PostalPaís- seleccionar -AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbauePaísTeléfonoTeléfonoEscolaridad- seleccionar -Sin estudiosPreescolarPrimariaSecundariaBachilleratoCarrera TécnicaMaterias universitarias cursadasLicenciaturaMaestríaDoctoradoOcupaciónAbogado(a)Actor, Actriz, Artista, Director de EspectáculosActuario(a)Administrador(a)Aduanero/Agente de Aduanas/Inspectores de FronteraAeromozo/AzafataAgente/Intermediario(a)/Corredor(a) Inmobiliario(a)Agente de BolsaAgente de Inmigración/MigraciónAgente de Turismo/ViajesAgente/Intermediario(a)/Corredor(a) de SegurosAgricultor, Agrónomo, Agrologo, ArboricultorAlbañil, Obrero de ConstrucciónAma de CasaAnalista de Sistema y ComputaciónAntropólogo, Arqueólogo y EtnólogoArchivero(a)Armador(a) de BarcoArquitecto(a)Artesano(a)Asistente SocialAutor Literario, Escritor y CrmticoAvicultorBacteriólogo, Farmacólogo, Biólogo, Científico(a)Basurero/BarrenderoCajero(a)Camarero/Barman/Mesero/ChefCambista, Compra/Venta de MonedaCampesino(a)CapatazCargadorCarpintero(a)Cartero(a)Cerrajero(a)Cobrador(a)Comerciante / Vendedor(a)Conductor, Chofer / TaxistaConserje/Portero/Guardián/VigilanteConstructorContadorContratistaCorte y Confección de Ropa/Fabricante de PrendasCosmetólogo, Peluquero y BarberoDecorador, Dibujante, PublicistaDentista / OdontólogoDeportista Profesional, Atleta, ArbitroDistribuidorDocenteEconomistaElectricistaEmpleada(o) del hogar / NanaEmpresario(a) Exportador/Empresario(a) ImportadorEnfermero(a)Ensamblador(a)Escultor(a)EstudianteFotógrafo/Operadores cámara, cine y tv, locutorGanadero(a)Gasfitero(a)HistoriadorIngeniero(a)Interprete, TraductorJardinero(a)JockeyJoyero y/o Platero / OrfebreJubilado / PensionistaLaboratorista (Técnico)Liquidador, Reclamaciones/SegurosMaquinista / Operador de maquinariaMartillero / SubastadorMayorista, comercio al por mayorMecánico(a)Medico / CirujanoMetalurgistaMiembro de las Fuerzas ArmadasNutricionistaObrero / OperadorObstetrizOrganizador de EventosPanadero / PasteleroParamédico(a)PeriodistaPeritoPescadorPilotoPintorPolicía MunicipalPolicía PNPProductor de Cine / Radio / Televisión / TeatroProductor, Cultivos ExtensivosProgramador(a)Psicólogo(a) / TerapeutaQuiropráctico/Kinesiterapeuta (Kinesiólogos)Relacionista Publico e IndustrialRelojero(a)Reparación de Automóviles, Pintor RetocadorReparador de Aparatos ElectrodomésticosRepartidorSacerdote/MonjaSecretaria, Recepcionista, TelefonistaSeguridad/Guardaespaldas/Guardia de SeguridadServicio de Almacenamiento/AlmaceneroServicio de Alquiler de VehículosServicios de Alquiler de Videos, Equipos de SonidoSociólogoTasadorTécnico(a)ToreroTramitadorTransporte de Carga y/o MudanzaTransportistaVendedor AmbulanteVeterinario, Zoólogo, ZootécnicoVisitador MedicoZapateroNo DeclaraOtros¿Cuentas con empleo actualmente? Si No Salario mensual¿Cuánto tiempo lleva desempleado?*¿Depende económicamente de alguien?SiNo¿De quién?¿Alguien depende económicamente de usted?SiNo¿Quién/es?Personas con las que vive Padre Madre Esposo(a) Hijo(a) Abuelo(a) Nieto(a) Hermano(a) Tio(a) Sobrino(a) Bisabuelo(a) Bisnieto(a) Tatarabuelo(a) Tataranieto(a) Primo(a) Amigo(a) Pareja sentimental Solo(a) Otro(a) ¿Tiene pareja?SiNoTiempo de RelaciónCompañerosAmantesNoviosEspososPersona responsableNombre Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Relación- seleccionar -PadreMadreEsposo(a)Hijo(a)Abuelo(a)Nieto(a)Hermano(a)Tio(a)Sobrino(a)Bisabuelo(a)Bisnieto(a)Tatarabuelo(a)Tataranieto(a)Primo(a)Tutor(a)Representante LegalOtroDirección Cally y número Colonia Ciudad Estado Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntigua y BarbudaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBélgicaBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República deCorea, República Popular Democrática deCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla BouvetIsla de ManIsla de NavidadIsla NorfolkIslandiaIslas ÅlandIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLesotoLíbanoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública Árabe de SiriaRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País TeléfonoWhatsApp Formato impreso Puedes descargar e imprimir este instrumento en caso de ser necesario. Recuerda anexarlo al expediente clínico del usuario. Descargar formato