Anexo 6

Nota de valoración individual

"*" señala los campos obligatorios

Clave de Autorización

¿Quién elabora la nota?

¿A qué correo se enviarán los resultados?*

Fecha*

Expediente

Datos Generales

Usuario(a)

Nombre Apellido paterno Apellido materno

Sexo

Edad

Estado Civil

Escolaridad

Motivo de la consulta*

¿Cuál es el motivo de la consulta?*

Resultados de Entrevista Inicial

Droga principal de consumo

Tiempo de consumir la droga principal*

Cantidad promedio por ocasión*

Principales razones de consumo*

Señale 3 principales razones de consumo

Razones por las cuales quiere dejar de consumir*

Indique 3 razones por las cuales quiere dejar de consumir

Problemas que le ha ocasionado el consumo*

Problemas físicos

Emocionales

Relaciones con otros

Familia y pareja

Laboral/Escolar

Legal

Económicos

Sociales

Problemas físicos le ha ocacionado el consumo*

Problemas emocionales le ha ocacionado el consumo*

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PFisicos

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PEmocionales

Problemas económicos le ha ocacionado el consumo*

Problemas sociales le ha ocacionado el consumo*

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PEconomicos

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PSociales

Problemas legales le ha ocacionado el consumo*

Problemas con otras personas le ha ocacionado el consumo*

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PLegales

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POtrasPersonas

Problemas con familiares y/o pareja le ha ocacionado el consumo*

Problemas laborales y/o escolares le ha ocacionado el consumo*

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PFamiliares

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PLaborales

Resultados ASSIST

Puntaje*

Por favor, escribe un número entre 0 y 39.

Nivel de riesgo*

Tipo de tratamiento*

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X Bajo ASSIST

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X Moderado ASSIST

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X Alto ASSIST

Resultados Beck Ansiedad

Puntaje*

Por favor, escribe un número entre 0 y 63.

Nivel de ansiedad*

Síntomas*

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X Minima Ansiedad

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X Leve Ansiedad

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X Moderada Ansiedad

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X Severa Ansiedad

Resultados Beck Depresión

Puntaje*

Por favor, escribe un número entre 0 y 63.

Nivel de depresión*

Síntomas*

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X Minima Depresion

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X Leve Depresion

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X Moderada Depresion

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X Severa Depresion

Resultados SCL 90 R

Puntaje*

Por favor, escribe un número entre 0 y 68.

Nivel de molestia*

Indicadores de alucinaciones*

Alucinaciones referentes a*

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X Psicosis Minima

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X Psicosis Leve

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X Psicosis Moderada

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X Psicosis Severa

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X Alucinaciones SI

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X Alucinaciones NO

Observaciones y resultado de la valoración

Observaciones*

Resultado*

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X Ingresa

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X Se refiere

Nombre del centro de referencia*

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N/A Nombre del centro de referencia*

Firma de quién elaboró*

Firma del director(a)

Formato impreso

Puedes descargar e imprimir este instrumento en caso de ser necesario. Recuerda anexarlo al expediente clínico del usuario.

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