Anexo 13

Plan de TRATAMIENTO

"*" señala los campos obligatorios

Clave de Autorización

Director(a) del establecimiento

¿Quién elabora el plan de tratamiento?

¿A qué correo se enviarán los resultados?*

Fecha*

Expediente

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POST ID EXPEDIENTE

Datos de Identificación

Usuario(a)*

Nombre Apellido paterno Apellido materno

Sexo*

Fecha de nacimiento*

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Edad*

Resultado de las valoraciones (médica, psicológica y de trabajo social)

Estudios Médicos realizados durante la valoración*

Diagnóstico médico*

Pruebas aplicadas durante la valoración psicológica*

Diagnóstico psicológico*

Situación familiar, social, laboral y/o escolar*

Diagnóstico Social*

Estado Físico*

Riesgos en salud: depresión, ansiedad, riesgo suicida, diabetes, otros*

Características, habilidades y potencialidades del/a paciente*

Objetivos terapéuticos*

Metas a corto plazo (1 a 3 meses)*

Metas a mediano plazo (4 a 12 meses)*

Metas a largo plazo (13 meses o más)*

Vías para su alcance*

Resultados esperados*

Firmas

¿Cuántos profesionales participaron en la elaboración del plan de tratamiento?

Profesional No. 1

Cargo Profesional No.1

Firma Profesional No. 1

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PF1

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F-NO-1

Profesional No. 2

Cargo Profesional No. 2

Firma Profesional No. 2

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PF2

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F-NO-2

Profesional No. 3

Cargo Profesional No. 3

Firma Profesional No. 3

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PF3

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F-NO-3

Profesional No. 4

Cargo Profesional No. 4

Firma Profesional No. 4

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PF4

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F-NO-4

Profesional No. 5

Cargo Profesional No. 5

Firma Profesional No. 5

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PF5

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F-NO-5

Profesional No. 6

Cargo Profesional No. 6

Firma Profesional No. 6

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PF6

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F-NO-6

Profesional No. 7

Cargo Profesional No. 7

Firma Profesional No. 7

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PF7

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F-NO-7

Profesional No. 8

Cargo Profesional No. 8

Firma Profesional No. 8

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PF8

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F-NO-8

Profesional No. 9

Cargo Profesional No. 9

Firma Profesional No. 9

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PF9

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F-NO-9

Profesional No. 10

Cargo Profesional No. 10

Firma Profesional No. 10

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PF10

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F-NO-10

Formato impreso

Puedes descargar e imprimir este instrumento en caso de ser necesario. Recuerda anexarlo al expediente clínico del usuario.

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